کم‌خونی‌های ارثی
تالاسمی و تشخیص‌های آزمایشگاهی
مقدمه و تعریف تالاسمی
تالاسمی یک گروه از کم‌خونی‌های ارثی و همولیتیک است که به دلیل نقص در سنتز زنجیره‌های گلوبین هموگلوبین ایجاد می‌شود. هموگلوبین، ترکیب موجود در گلبول‌های قرمز است که مسئول حمل اکسیژن در بدن می‌باشد. این مولکول از چهار زنجیره پروتئینی (دو زنجیره آلفا و دو زنجیره بتا و هم ) تشکیل شده است. در تالاسمی، تولید یکی از این زنجیره‌ها کاهش یافته یا متوقف می‌شود که منجر به تشکیل هموگلوبین ناقص، تخریب زودرس گلبول‌های قرمز (همولیز) و در نهایت بروز کم‌خونی می‌گردد. شدت این بیماری می‌تواند از یک حالت خفیف و بدون علامت تا حالت شدید و تهدیدکننده زندگی متغیر باشد. تالاسمی به دو نوع اصلی آلفا تالاسمی و بتا تالاسمی تقسیم می‌شود.
انواع تالاسمی: آلفا تالاسمی
آلفا تالاسمی ناشی از حذف یا جهش در یک یا چند ژن از چهار ژن مسئول برای تولید زنجیره آلفا-گلوبین (بر روی کروموزوم ۱۶) است. شدت بیماری بستگی به تعداد ژن‌های از دست رفته دارد :
- حامل خاموش (Silent Carrier) : حذف یک ژن. فرد کاملاً بدون علامت است و تنها در آزمایشات ویژه قابل تشخیص است.
- صفت آلفا تالاسمی (Alpha Thalassemia Trait) : حذف دو ژن. فرد دچار یک کم‌خونی خفیف میکروسیتیک و هیپوکروم است که اغلب با کم‌خونی فقر آهن اشتباه گرفته می‌شود.
- بیماری هموگلوبین H (Hemoglobin H Disease) : حذف سه ژن. فرد دچار کم‌خونی همولیتیک متوسط تا شدید، بزرگی طحال و نیاز مقطعی به انتقال خون می‌شود.
- هیدروپس فتالیس (Hydrops Fetalis) : حذف تمام چهار ژن. یک اختلال کشنده که باعث نارسایی قلبی و ادم شدید در جنین شده و معمولاً منجر به مرگ داخل رحمی یا پس از تولد می‌شود.
انواع تالاسمی: بتا تالاسمی
بتا تالاسمی ناشی از جهش در یک یا هر دو ژن مسئول برای تولید زنجیره بتا-گلوبین (بر روی کروموزوم ۱۱) است. این نوع به سه دسته اصلی تقسیم می‌شود:
- تالاسمی مینور (Minor) یا صفت تالاسمی (Trait) : فرد تنها یک ژن معیوب دارد. این افراد ناقل هستند و معمولاً کم‌خونی خفیف میکروسیتیک و هیپوکروم دارند، اما معمولاً بدون علامت هستند.
- تالاسمی بینابینی (Intermedia) : فرد دارای دو ژن معیوب است، اما جهش‌ها به گونه‌ای هستند که هنوز مقداری تولید زنجیره بتا وجود دارد. کم‌خونی همولیتیک متوسطی دارند، ممکن است به انتقال خون نیاز پیدا کنند و دچار عوارضی مانند بزرگی طحال و بدشکلی‌های استخوانی خفیف می‌شوند.
- تالاسمی ماژور (Major) یا کم‌خونی کولی (Cooley's Anemia) : شدیدترین فرم بیماری که در آن هر دو ژن معیوب هستند. تولید زنجیره بتا مختل شده و فرد از اوایل کودکی دچار کم‌خونی همولیتیک شدید می‌شود. این بیماران برای زنده ماندن به انتقال خون منظم و درمان‌های آهن نیاز دارند.
تظاهرات بالینی و علائم
علائم تالاسمی به نوع و شدت آن بستگی دارد. در حالت شدید (ماژور)، علائم معمولاً از ۶-۳ ماهگی، پس از نوزادی، ظاهر می‌شوند و شامل رنگ‌پریدگی، ضعف و خستگی، بی‌قراری، تغذیه ضعیف و عدم رشد مطلوب هستند. با گذشت زمان، بزرگی کبد و طحال ( hepatosplenomegaly )، زردی خفیف ( یرقان ) و بدشکلی‌های استخوانی به خصوص در صورت و جمجمه رخ می‌دهد.
در حالت خفیف یا مینور، ممکن است هیچ علامتی وجود نداشته باشد یا تنها یک کم‌خونی خفیف در آزمایشات مشاهده شود.
تشخیص‌های آزمایشگاهی: شمارش کامل خون (CBC) و اندیکس‌های گلبول قرمز
اولین سرنخ آزمایشگاهی در تشخیص تالاسمی، یافته‌های CBC است:
- هموگلوبین (Hb) : ممکن است طبیعی باشد (در ناقلین) یا کاهش یافته باشد (در بیماران).
- حجم متوسط گلبول قرمز (MCV) : به طور قابل توجهی کاهش یافته است مثلاً کمتر از ۷۵ فمتولیتر این میکروسیتوز بسیار شدید، یک نشانه کلیدی است.
- هموگلوبین متوسط در هر گلبول قرمز: MCH به طور قابل توجهی کاهش یافته است مثلاً کمتر از ۲۵ پیکوگرم. این هیپوکروم شدید نیز از نشانه‌های بارز است.
- تعداد گلبول‌های قرمز (RBC Count) : اغلب
افزایش یافته یا در حد طبیعی بالا است. این نکته کلیدی برای افتراق از کم‌خونی فقر آهن است، که در آن تعداد RBC معمولاً کاهش می‌یابد.
تشخیص‌های آزمایشگاهی: گسترش خون محیطی (Peripheral Blood Smear)
بررسی میکروسکوپی یک لام خون محیطی اطلاعات بسیار ارزشمندی ارائه می‌دهد. یافته‌های معمول شامل:
- میکروسیتوز و هیپوکرومیا: گلبول‌های قرمز کوچک‌تر و کم‌رنگ‌تر از حد طبیعی.
- آنیزوسیتوز و پویکیلوستوز : در اندازه و شکل گلبول‌های قرمز.
- سلول‌های هدفی (Target Cells) : از یافته‌های بسیار شاخص و کلاسیک در تالاسمی.
- گلبول‌های قرمز هسته‌دار (NRBCs) و reticulocytosis : نشان‌دهنده افزایش فعالیت مغز استخوان برای جبران همولیز.
- گلبول‌های قرمز قطره‌اشکی (Teardrop Cells)
تشخیص‌های آزمایشگاهی: الکتروفورز هموگلوبین (Hemoglobin Electrophoresis)
این آزمایش ستون فقرات تشخیص قطعی تالاسمی محسوب می‌شود. در این تست، انواع مختلف هموگلوبین بر اساس بار الکتریکی و وزن مولکولی در یک میدان الکتریکی از یکدیگر جدا شده و مقدار هر کدام اندازه‌گیری می‌شود.
- در بتا تالاسمی مینور : افزایش هموگلوبین (HbA2 > 3.5%) A2 و اغلب افزایش هموگلوبین (HbF) F مشاهده می‌شود. هموگلوبین (HbA) A کاهش یافته است.
- در بتا تالاسمی ماژور : هموگلوبین A وجود ندارد یا بسیار ناچیز است. غالب هموگلوبین، HbF (۹۰-۹۸% )و مقدار کمی HbA2 است.
- در آلفا تالاسمی : الگوی الکتروفورز ممکن است طبیعی باشد در موارد خفیف. در بیماری هموگلوبین H، یک باند سریع‌الحرکت مربوط به هموگلوبین H دیده می‌شود.
سایر تست‌های تخصصی و افتراقی
- تست‌های بیوشیمیایی: سطح بیلی روبین غیرمستقیم و LDH به دلیل همولیز افزایش می‌یابد. فریتین سرم برای پایش اضافه بار آهن ناشی از بیماری یا تزریق مکرر خون اندازه‌گیری می‌شود.
- تست‌های مولکولی (DNA Analysis) : برای شناسایی دقیق جهش‌های ژنی خاص، به ویژه در مشاوره قبل از ازدواج و تشخیص پیش از تولد استفاده می‌شود.
- افتراق از کم‌خونی فقر آهن : اندازه‌گیری سطح آهن سرم، TIBC و فریتین ضروری است. در تالاسمی، این پارامترها طبیعی هستند، در حالی که در فقر آهن کاهش یافته‌اند.
جمع‌بندی و اهمیت مشاوره ژنتیک
تشخیص آزمایشگاهی تالاسمی یک فرآیند چندمرحله‌ای است که با یک CBC ساده آغاز شده و با الکتروفورز هموگلوبین و تست‌های مولکولی به تأیید نهایی می‌رسد. تشخیص صحیح برای جلوگیری از درمان نادرست مانند تجویز بی‌جهت آهن برای یک فرد مبتلا به تالاسمی که از قبل افزایش آهن دارد حیاتی است. از آنجایی که تالاسمی یک بیماری اتوزومال مغلوب است، مشاوره ژنتیک برای زوج‌های ناقل (هر دو دارای صفت تالاسمی) از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است تا آن‌ها را از خطربرای داشتن فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور آگاه سازد. پیشرفت‌ها در پزشکی و درمانی، امید به زندگی و کیفیت زندگی بیماران را به طور قابل توجهی افزایش داده است.
منابع:
- کتاب "هماتولوژی ویلیامز" (Williams Hematology).
- انجمن هماتولوژی آمریکا (American Society of Hematology - ASH).
کم‌خونی‌های ارثی
تالاسمی و تشخیص‌های آزمایشگاهی
مقدمه و تعریف تالاسمی
تالاسمی یک گروه از کم‌خونی‌های ارثی و همولیتیک است که به دلیل نقص در سنتز زنجیره‌های گلوبین هموگلوبین ایجاد می‌شود. هموگلوبین، ترکیب موجود در گلبول‌های قرمز است که مسئول حمل اکسیژن در بدن می‌باشد. این مولکول از چهار زنجیره پروتئینی (دو زنجیره آلفا و دو زنجیره بتا و هم ) تشکیل شده است. در تالاسمی، تولید یکی از این زنجیره‌ها کاهش یافته یا متوقف می‌شود که منجر به تشکیل هموگلوبین ناقص، تخریب زودرس گلبول‌های قرمز (همولیز) و در نهایت بروز کم‌خونی می‌گردد. شدت این بیماری می‌تواند از یک حالت خفیف و بدون علامت تا حالت شدید و تهدیدکننده زندگی متغیر باشد. تالاسمی به دو نوع اصلی آلفا تالاسمی و بتا تالاسمی تقسیم می‌شود.
انواع تالاسمی: آلفا تالاسمی
آلفا تالاسمی ناشی از حذف یا جهش در یک یا چند ژن از چهار ژن مسئول برای تولید زنجیره آلفا-گلوبین (بر روی کروموزوم ۱۶) است. شدت بیماری بستگی به تعداد ژن‌های از دست رفته دارد :
- حامل خاموش (Silent Carrier) : حذف یک ژن. فرد کاملاً بدون علامت است و تنها در آزمایشات ویژه قابل تشخیص است.
- صفت آلفا تالاسمی (Alpha Thalassemia Trait) : حذف دو ژن. فرد دچار یک کم‌خونی خفیف میکروسیتیک و هیپوکروم است که اغلب با کم‌خونی فقر آهن اشتباه گرفته می‌شود.
- بیماری هموگلوبین H (Hemoglobin H Disease) : حذف سه ژن. فرد دچار کم‌خونی همولیتیک متوسط تا شدید، بزرگی طحال و نیاز مقطعی به انتقال خون می‌شود.
- هیدروپس فتالیس (Hydrops Fetalis) : حذف تمام چهار ژن. یک اختلال کشنده که باعث نارسایی قلبی و ادم شدید در جنین شده و معمولاً منجر به مرگ داخل رحمی یا پس از تولد می‌شود.
انواع تالاسمی: بتا تالاسمی
بتا تالاسمی ناشی از جهش در یک یا هر دو ژن مسئول برای تولید زنجیره بتا-گلوبین (بر روی کروموزوم ۱۱) است. این نوع به سه دسته اصلی تقسیم می‌شود:
- تالاسمی مینور (Minor) یا صفت تالاسمی (Trait) : فرد تنها یک ژن معیوب دارد. این افراد ناقل هستند و معمولاً کم‌خونی خفیف میکروسیتیک و هیپوکروم دارند، اما معمولاً بدون علامت هستند.
- تالاسمی بینابینی (Intermedia) : فرد دارای دو ژن معیوب است، اما جهش‌ها به گونه‌ای هستند که هنوز مقداری تولید زنجیره بتا وجود دارد. کم‌خونی همولیتیک متوسطی دارند، ممکن است به انتقال خون نیاز پیدا کنند و دچار عوارضی مانند بزرگی طحال و بدشکلی‌های استخوانی خفیف می‌شوند.
- تالاسمی ماژور (Major) یا کم‌خونی کولی (Cooley's Anemia) : شدیدترین فرم بیماری که در آن هر دو ژن معیوب هستند. تولید زنجیره بتا مختل شده و فرد از اوایل کودکی دچار کم‌خونی همولیتیک شدید می‌شود. این بیماران برای زنده ماندن به انتقال خون منظم و درمان‌های آهن نیاز دارند.
تظاهرات بالینی و علائم
علائم تالاسمی به نوع و شدت آن بستگی دارد. در حالت شدید (ماژور)، علائم معمولاً از ۶-۳ ماهگی، پس از نوزادی، ظاهر می‌شوند و شامل رنگ‌پریدگی، ضعف و خستگی، بی‌قراری، تغذیه ضعیف و عدم رشد مطلوب هستند. با گذشت زمان، بزرگی کبد و طحال ( hepatosplenomegaly )، زردی خفیف ( یرقان ) و بدشکلی‌های استخوانی به خصوص در صورت و جمجمه رخ می‌دهد.
در حالت خفیف یا مینور، ممکن است هیچ علامتی وجود نداشته باشد یا تنها یک کم‌خونی خفیف در آزمایشات مشاهده شود.
تشخیص‌های آزمایشگاهی: شمارش کامل خون (CBC) و اندیکس‌های گلبول قرمز
اولین سرنخ آزمایشگاهی در تشخیص تالاسمی، یافته‌های CBC است:
- هموگلوبین (Hb) : ممکن است طبیعی باشد (در ناقلین) یا کاهش یافته باشد (در بیماران).
- حجم متوسط گلبول قرمز (MCV) : به طور قابل توجهی کاهش یافته است مثلاً کمتر از ۷۵ فمتولیتر این میکروسیتوز بسیار شدید، یک نشانه کلیدی است.
- هموگلوبین متوسط در هر گلبول قرمز: MCH به طور قابل توجهی کاهش یافته است مثلاً کمتر از ۲۵ پیکوگرم. این هیپوکروم شدید نیز از نشانه‌های بارز است.
- تعداد گلبول‌های قرمز (RBC Count) : اغلب
افزایش یافته یا در حد طبیعی بالا است. این نکته کلیدی برای افتراق از کم‌خونی فقر آهن است، که در آن تعداد RBC معمولاً کاهش می‌یابد.
تشخیص‌های آزمایشگاهی: گسترش خون محیطی (Peripheral Blood Smear)
بررسی میکروسکوپی یک لام خون محیطی اطلاعات بسیار ارزشمندی ارائه می‌دهد. یافته‌های معمول شامل:
- میکروسیتوز و هیپوکرومیا: گلبول‌های قرمز کوچک‌تر و کم‌رنگ‌تر از حد طبیعی.
- آنیزوسیتوز و پویکیلوستوز : در اندازه و شکل گلبول‌های قرمز.
- سلول‌های هدفی (Target Cells) : از یافته‌های بسیار شاخص و کلاسیک در تالاسمی.
- گلبول‌های قرمز هسته‌دار (NRBCs) و reticulocytosis : نشان‌دهنده افزایش فعالیت مغز استخوان برای جبران همولیز.
- گلبول‌های قرمز قطره‌اشکی (Teardrop Cells)
تشخیص‌های آزمایشگاهی: الکتروفورز هموگلوبین (Hemoglobin Electrophoresis)
این آزمایش ستون فقرات تشخیص قطعی تالاسمی محسوب می‌شود. در این تست، انواع مختلف هموگلوبین بر اساس بار الکتریکی و وزن مولکولی در یک میدان الکتریکی از یکدیگر جدا شده و مقدار هر کدام اندازه‌گیری می‌شود.
- در بتا تالاسمی مینور : افزایش هموگلوبین (HbA2 > 3.5%) A2 و اغلب افزایش هموگلوبین (HbF) F مشاهده می‌شود. هموگلوبین (HbA) A کاهش یافته است.
- در بتا تالاسمی ماژور : هموگلوبین A وجود ندارد یا بسیار ناچیز است. غالب هموگلوبین، HbF (۹۰-۹۸% )و مقدار کمی HbA2 است.
- در آلفا تالاسمی : الگوی الکتروفورز ممکن است طبیعی باشد در موارد خفیف. در بیماری هموگلوبین H، یک باند سریع‌الحرکت مربوط به هموگلوبین H دیده می‌شود.
سایر تست‌های تخصصی و افتراقی
- تست‌های بیوشیمیایی: سطح بیلی روبین غیرمستقیم و LDH به دلیل همولیز افزایش می‌یابد. فریتین سرم برای پایش اضافه بار آهن ناشی از بیماری یا تزریق مکرر خون اندازه‌گیری می‌شود.
- تست‌های مولکولی (DNA Analysis) : برای شناسایی دقیق جهش‌های ژنی خاص، به ویژه در مشاوره قبل از ازدواج و تشخیص پیش از تولد استفاده می‌شود.
- افتراق از کم‌خونی فقر آهن : اندازه‌گیری سطح آهن سرم، TIBC و فریتین ضروری است. در تالاسمی، این پارامترها طبیعی هستند، در حالی که در فقر آهن کاهش یافته‌اند.
جمع‌بندی و اهمیت مشاوره ژنتیک
تشخیص آزمایشگاهی تالاسمی یک فرآیند چندمرحله‌ای است که با یک CBC ساده آغاز شده و با الکتروفورز هموگلوبین و تست‌های مولکولی به تأیید نهایی می‌رسد. تشخیص صحیح برای جلوگیری از درمان نادرست مانند تجویز بی‌جهت آهن برای یک فرد مبتلا به تالاسمی که از قبل افزایش آهن دارد حیاتی است. از آنجایی که تالاسمی یک بیماری اتوزومال مغلوب است، مشاوره ژنتیک برای زوج‌های ناقل (هر دو دارای صفت تالاسمی) از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است تا آن‌ها را از خطربرای داشتن فرزند مبتلا به تالاسمی ماژور آگاه سازد. پیشرفت‌ها در پزشکی و درمانی، امید به زندگی و کیفیت زندگی بیماران را به طور قابل توجهی افزایش داده است.
منابع:
- کتاب "هماتولوژی ویلیامز" (Williams Hematology).
- انجمن هماتولوژی آمریکا (American Society of Hematology - ASH).